Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek

(Miejscowość i data)

DANE WNIOSKODAWCY:

Nazwisko i Imię:

Ulica:

Numer budynku:

Numer lokalu:

Kod pocztowy:

Miasto:

Numer telefonu:



WÓJT GMINY KAMIENNA GÓRA
Urząd Gminy Kamienna Góra
al. Wojska Polskiego 10
58-400 Kamienna Góra

WNIOSEK


Na podstawie art. 241 Kodeksu postępowania administracyjnego (tj. Dz.U.z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) składam wniosek dotyczący:


Uzasadnienie:



Wnoszę o


Załączniki: