Kamienna Góra, dnia ..................2019 r.
....................................................................
....................................................................
imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej
....................................................................
....................................................................
adres przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej
……………………………………………
nr telefonu / czytelny adres mailowy
ul. Aleja Wojska Polskiego 10
58-400 Kamienna Góra
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok
w placówce z siedzibą ...................................................................
Na podstawie z art.11¹ ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2018 r. , poz. 2137 z późn. zm.)
oświadczam(y), że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych*
wynosiła:
„A” – do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa
„B” – od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
„C” – powyżej 18% zawartości alkoholu
Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem
faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej
ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych,
tj.: cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy
z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu
alkoholizmowi.
.....................................................................................................................................
Czytelny podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów) **
*jako
wartość sprzedaży napojów alkoholowych należy podać kwotę należną
przedsiębiorcy za sprzedane napoje alkoholowe,
z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego
** w przypadku oświadczenia składanego przez pełnomocnika należy dołączyć pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł
INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Kamienna Góra jest: Wójt Gminy Kamienna Góra, al. Wojska Polskiego 10, 58-400 Kamienna Góra.
2. Wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez e-mail: iod@gminakg.pl lub pisemnie na adres: Aleja Wojska Polskiego 10, 58-400 Kamienna Góra
3.
Pani
/ Pana dane będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego
wynikającego z art. 11¹ ust. 4 ustawy o wychowaniu w
trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi
(t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2137 z późn. zm.), którym jest
złożenie, do dnia 31 stycznia, pisemnego oświadczenia o wartości sprzedaży
poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych w punkcie sprzedaży w roku
poprzednim.
4. Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora. Odbiorcami danych są podmioty zajmujące się obsługą informatyczną Administratora.
5. Osoby, których dane dotyczą, mają prawo do:
a) dostępu do swoich danych osobowych;
b) żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe;
c) żądania usunięcia danych, gdy:
· dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
· dane przetwarzane są niezgodnie z prawem;
d) żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:
· osoby te kwestionują prawidłowość danych;
· przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych;
· Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
6. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest niezbędne do ustalenia opłaty za korzystanie z zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych.
8. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
……………………………………………………
Data i czytelny podpis